普惠型商业医保进社区，“上海首例”如何复制

本文转自：文汇报 ■本报记者 王嘉旖

继近日摘下“上海首家社区医院”之名后，黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心又成为上海首个对接普惠型商业医保的社区医疗机构。

去年6月，市人大代表、打浦桥街道社区卫生服务中心主任金迎递交了《关于将商业健康保险纳入社区医疗机构的建议》。没想到，这份建议不仅引起中国银保监会的高度重视，更得到多家商业保险公司的积极响应。各方积极开展可行性研讨会，更精心“定制”适配于社区医疗机构的保险产品。

近一年的精心打磨后，中国人民健康保险股份有限公司上海分公司日前推出“沪理保”。与一般保险赔付现金不同，沪理保注重赔付护理服务。比如，家中老人因突发脑梗住院治疗，不仅能在急性发病期享受三级公立医院的护理补贴，还可选择转诊至社区医院后享受16天的护理照护。于险企而言，社区医疗服务机构的专业介入有望减少其后续在居家护理方面的补贴；而对于社区医院来说，转诊病患既能“引流”，也倒逼其不断提升医疗服务品质，以满足多样、多层次的诊疗需求。病患康复护理品质提升、保险机构总支出减少、社区医院客流增多，三方共享收益、共得实惠。

社区医院如何“够格”接单

商业医保进社区有多难？中国人保上海分公司副总经理顾春生解释，传统商保设置定点医院通常为二、三级公立医院。部分专病类商业医保更仅瞄准医疗功能完备的三级公立医院。放眼全国，此前鲜有社区医疗机构进入险企的视野。

打浦桥社区医院此前进行的种种焕新升级成为“加分项”。

挖潜病床数量正是其一。经一轮升级改造后，打浦桥社区医院病床数量翻番至100张，目前平均入住率达95%，并预留了弹性空间。

“之所以看重病床数量，正是因为部分商业医保产品以住院为赔付前提或标准，”金迎解释，市场上不少商业医保针对住院病患设计，或以住院为判定时间线，将住院前后一个月内的门诊费用纳入保险赔付范围。在实地考察社区医院前，不少保险机构负责人对社区医疗机构的印象止步于“配药挂水”等基础服务。配备成规模的病床，正是社区医院拿下险企的第一步。

金迎还透露顺利拿下险企保单的“秘密武器”——特色康复护理服务。近年来，打浦桥社区医院添置了上下肢机器人、天轨移动系统、言语认知评估与训练等一众先进康复器械。同时，借助毗邻的瑞金医院、华山医院等形成专科医联体，不断引入新技术、新疗法。以冲击波技术为例，其针对颈肩痛、网球肘、腱鞘炎等疗效明显。打浦桥社区医院率先引进后，结合自身特点持续优化，逐步形成了见效快、治疗效率高的治疗方案。

丰富完备的康复项目、弹性宽裕的门诊时间，让选择来此康复护理的病患及其家属拥有了更多选择权。自去年11月起，打浦桥社区医院开设“887”延时服务，包括社区午间延时门诊、夜门诊以及周末门诊等。

“健康画像”助力定制适配产品

每年数百元的保费、允许既往症患者投保、不限户籍职业、年龄范围涵盖出生满28天至70周岁……顾春生介绍，以护理服务为特色的“沪理保”是一款适用于社区医疗场景的普惠型商业医保。帕金森病、脑中风、类风湿性关节炎、阿尔茨海默病等社区医疗机构常见病，就在其承保的12种特定疾病之列。

紧随其后，平安保险推出“平安e生保”，目前正申请纳入上海保险码医保个账专区产品清单。一旦获批，居民不仅可使用医保个账余额支付保费，其医疗网络还将覆盖全市社区卫生服务中心，弥补商业百万医疗险在基础社区医疗机构的空白。

商业医保机构的“试水”无疑是个好开端。但在金迎看来，社区医疗机构仍有诸多商业医保需求未满足。以该院开设的疼痛专病门诊为例，医生具备资质开展相应手术，病患数量不少，可其中相当一部分病患因种种原因仍以自费为主。如果商保能进一步延伸覆盖至这类“家门口医院”的微小手术，就能帮助不少病患解决“就医贵”“就医难”的问题。

她认为，要开发出多样、多层次的普惠型商业医保产品必须以数据赋能。普惠型商业医保通常以一定的人群覆盖率为预期，需精准测算保险金额和标准保费的最优组合。保险机构唯有在安全合规的前提下掌握全人群的健康数据，才能基于不同区域、不同行业的“健康画像”开发更适配于社区医疗需求的产品。