周口人：关于职工医保门诊共济，看完这篇心里更“有数”了！

本文转自：周口日报

2022年7月1日，周口市全面启动实施周口市人民政府办公室印发的《周口市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《细则》），门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，政策范围内按比例报销。《细则》实施以来，我市职工门诊共济惠及多数参保职工，不过还有很多人心中有疑问：门诊共济到底是什么？哪些内容值得重点关注？下面就相关热点问题予以解读。

哪些门诊病种可报销？

多发病、常见病的普通门诊费用

《细则》指出，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病统称门诊慢特病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

门诊看病能报销多少？

符合政策范围内至少报50%，适度向退休人员倾斜

《细则》指出，起付标准按次设定，原则上每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。

为何要这样设定？主要从两方面考虑：一是按照省政府文件精神，结合我市实际，通过政策约束减少无序就医。二是对基层医疗机构不设起付标准，既扩大了政策的受益面，又可通过政策引导参保人员基层就医，减少基金支出。

门诊看病能报销多少？在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元，退休人员年度最高支付限额2000元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

支付比例是多少？《细则》明确，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，在职职工在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。参保人员办理家庭医生签约后，在签约地基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

个人账户使用范围有哪些？

可支付配偶、父母、子女医疗费用

个人账户的使用范围有所调整，也是一项惠民福利。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的，由个人负担的费用。也可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户计入办法怎么变？

单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金

关于职工个人账户改革，《细则》指出，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度根据实施改革上一年度我市基本养老金月平均水平的2%确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

如何完成门诊共济保障职工本人家庭成员关系的绑定呢？

下面三步走轻松完成绑定

第一步：支付宝首页搜索“河南医保”小程序；

第二步：进入“河南医保”小程序服务大厅，选择“办理”页面；

第三步：完成职工本人户主信息-完善家庭成员信息-绑定家庭成员信息。

“河南医保”支付宝小程序目前已开通的医保功能包括：

查询参保信息、缴费信息、消费记录、参保证明打印、门诊慢性病特大病备案信息、异地就医等，办理灵活就业人员参保登记、城乡居民参保登记、暂停参保登记、职工/居民信息变更、医保关系转移、异地就医备案、异地转诊备案等，还有贴心便民服务，可查询定点医疗机构、定点零售药店、经办机构、医保药品信息等。