剖宫产麻醉知多少

刘敏 河北省沧州市沧县医院

剖宫产麻醉风险相对较高。首先，在妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危及孕妇生命。其次，麻醉的技术和药物对孕妇和胎儿产生不同程度的影响。再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。因此，麻醉医生不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保证孕妇和婴儿的安全。进行产科麻醉时，麻醉医师必须熟悉一些基本的相关知识，例如，妊娠期孕妇的生理改变，各种药物对胎儿的直接或间接影响，各种麻醉方法在产科麻醉后的利与弊等。

一、孕妇在妊娠期间发生了哪些生理改变？

孕妇在妊娠期间呼吸、循环、神经等系统都发生了一系列的改变，特别是心血管改变较大，使麻醉风险加大。

(一)心血管系统。孕妇总循环血量逐日增多，妊娠33周时达最高峰。此后逐渐下降，但仍比正常人显著增加。增多的血容量中，血浆成分居多，而血细胞较少，故血液呈稀释状态，血细胞比值减低，血黏度降低，呈生理性贫血。血容量增多，加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。在妊娠期，大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多。因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态有可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。

(二)呼吸系统。在妊娠期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了15%～20%。同时孕妇的氧耗量比非妊娠妇女增高20%，储氧能力的减少和耗氧量的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此，麻醉期间必须保证孕妇充足的供氧。

(三)消化系统。由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多(有松弛平滑肌作用)，可导致孕妇胃排空延迟。怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高、孕妇胃酸分泌增加。由于受增大的子宫挤压，也导致胃排空能力减弱。另外，妊娠妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些都增加了反流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应该按饱胃进行准备。

(四)神经系统。孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增加。

(五)其他系统改变。在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球过滤增高，起防止发生负氮平衡及血容量减少的代偿作用。

二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响

胎盘膜和血脑屏障都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。绝大多数麻醉药物都可以通过胎盘被动扩散。几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药物都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。

三、剖宫产手术的麻醉选择

现阶段主要麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞。各种麻醉方法都有一定的优缺点。需要由麻醉医师首先详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计，认真权衡风险与收益，为患者选择最佳的麻醉方法及时机。