中西医结合防治痛风及其并发症

本文转自：中国中医药报

□ 刘维 天津中医药大学第一附属医院

痛风是由于嘌呤代谢紊乱、血尿酸浓度持续增高导致尿酸盐结晶沉积软组织所致的代谢性风湿病。流行病学调查显示，随着现代人生活习惯、饮食结构的改变，国内外痛风的发病率显著升高，且呈年轻化，合并症、并发症多样化的趋势。痛风及高尿酸血症与代谢综合征密切相关，包括高血压病、胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症、向心性肥胖等疾病，同时痛风及高尿酸血症也是糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病、勃起功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病的独立危险因素。痛风与这些合并症和并发症之间的联系是复杂的，代谢综合征也可能成为尿酸水平升高的原因，促进痛风病情进展，从而导致恶性循环。因此，确诊痛风后采取控制病情、预防合并症及并发症的有效措施，符合中医“未病先防，既病防变”的理念，能够有效降低重要脏器受累风险，提高生活质量，降低医疗费用。笔者深耕经典，结合多年临床实践，提出痛风“从毒论治”的学术观点，并率领中国中西医结合学会风湿类疾病专业委会制定《痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南》，以期指导痛风及高尿酸血症的中西医结合规范化诊疗，发挥中西医结合治疗本病的优势。

痛风源流

中国历代医家对“痛风”早有认识。痛风作为症状描述在宋元以前已散见于中医文献，如南朝梁陶弘景在《名医别录》曰：“百节痛风无久新者。”金元时期，朱丹溪在《格致余论·痛风论》中首次提出“痛风”病名并系统论述痛风的病因病机：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水……热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”明代张景岳在《景岳全书》中则提出：“风痹一证，即今人所谓痛风也”“自外而感者，以阴寒水湿雨雾之气，或坐卧湿地，致令湿邪袭人皮肉筋脉。而凡清湿袭虚，则病始于下，致为腿足之病，此外因也。自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛，或上连手节者，此内因也。”现代《中医病证诊断疗效标准》明确了痛风的定义：“痛风系湿浊瘀阻，留滞关节经络, 气血不畅所致。以趾、指等关节红肿疼痛，或伴有发热等为主要表现。”至此痛风已逐渐成熟为一个明确的医学概念，相当于西医的痛风性关节炎。笔者认为痛风之人多嗜食肥甘厚味，以致脾失健运，湿邪内生，湿郁生热，内伏日久酿生浊毒。“湿、热、浊、毒”纠缠互结，阻滞经络为痛风急性发作之病机，病变表现在经络关节，但病变根基在于脾肾功能失调，病理关键则在于毒。治疗须抓住“毒”这条主线，明辨虚实寒热，方可控制病情。

病证结合治疗痛风

《痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南》采取西医临床分期标准与中医辨病、辨证相结合的原则，按照疾病的病情进展将痛风及高尿酸血症分为高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性痛风性关节炎期以及痛风性肾病期，从而形成各分期辨证原则。结合脏腑、虚实辨证，整合发病因素、病机演变及辨证论治，提出病、期、证、症、治相结合的中医临床诊疗模式。本指南基于循证医学证据，采用共识会议法形成推荐意见，提出高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期以标实为主，痛风性肾病期及慢性痛风性关节炎期以本虚为主，病性本虚标实，病位在脾、肾。具体辨证分型、选方用药契合临床，为中医及中西医结合专业医生提供了以目标为导向的治疗选择，有利于医生做出合理有效的医疗决策。

中医食疗在预防高尿酸血症及痛风方面的总体原则是健脾补肾利湿，饮食清淡，避免高汤类食养方法。高尿酸血症期及痛风间歇期以湿浊内蕴证为主，建议结合每周进行3～5次，最大心率（HRmax）保持在64%～76%的中低强度运动，如慢跑、瑜伽、太极拳、八段锦等，以降低患者血尿酸水平，减少痛风发作频率，推荐方剂为平胃散和五苓散。

急性痛风性关节炎期辨为湿热毒蕴证，此类患者关节疼痛发作频繁，疼痛剧烈，推荐方剂为四妙散、秦皮痛风方和当归拈痛汤合宣痹汤。并可在此阶段结合中医外治法，推荐针刺穴位多选三阴交、足三里、阴陵泉、太冲、曲池、合谷、内庭、行间以及阿是穴。刺络放血多选用阿是穴、太冲、行间、内庭、委中等。推荐外用药物多为清热祛湿药，临床可选用大黄、苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤、虎杖、威灵仙等药物泡洗、外敷，需要强调的是中药泡洗水温宜与体温相近，忌高温。寒湿痹阻证，推荐方剂为桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤。

慢性痛风性关节炎期则根据浊毒累及部位、脏腑不同辨证分析。痰瘀痹阻证，推荐上中下通用痛风方、双合汤；脾虚湿热证，推荐防己黄芪汤；脾肾亏虚证，推荐济生肾气丸合参苓白术散。慢性关节炎期可针刺足三里、三阴交、阴陵泉等健脾利湿，痰瘀痹阻证可配伍血海等活血化瘀，脾肾亏虚证可配伍太溪、照海等补益脾肾。外用药物也随证灵活变化，寒湿痹阻证可选择川乌、草乌等；痰瘀痹阻证可选择乳香、没药、桃仁、红花及虫类药物等；脾虚湿热证选择清热祛湿药物与急性期相似，可酌情加用健脾药物。

此外，指南首次明确了中西医结合治疗的干预时机。在高尿酸血症期，以控制尿酸为主，推荐达标治疗，按照《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中的建议，高尿酸血症患者血尿酸水平≥540μmol/Ｌ或血尿酸水平≥480μmol/Ｌ且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾病、肾功能损害（慢性肾脏病２期及以上）时，即开始降尿酸药物治疗。当高尿酸血症期患者血尿酸水平达到药物治疗起点但＜600μmol/Ｌ时可单纯使用中医药治疗；当血尿酸水平≥600μmol/Ｌ时则推荐使用中西医结合治疗。若单纯中医药治疗3个月未达标，则需改为中西医结合治疗。

在急性痛风性关节炎期，治疗以改善症状、抗炎镇痛为主，以中医辨证分型为依据，选择单纯中医药治疗或中西医结合治疗。当中医证候积分＜6分时使用单纯中医药治疗，当中医证候积分≥6分时使用中西医结合治疗。痛风发作得到控制2～4周后开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物治疗的患者急性发作期可考虑不停用降尿酸药物。当血尿酸≥480μmol/Ｌ或血尿酸≥420μmol/Ｌ且合并下列任何情况之一：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭、发病年龄＜40岁，即开始降尿酸药物治疗。当患者处于痛风间歇期，血尿酸水平达到药物治疗起点但＜600μmol/Ｌ的情况下，可以使用单纯中医药治疗；当血尿酸水平≥600μmol/Ｌ时推荐使用中西医结合治疗。对于3个月内不能达到标准的患者，则应改为中西医结合的方法进行治疗。

当疾病迁延不愈，病程进入慢性痛风性关节炎期后，临床多以血尿酸持续升高、关节炎症状持续存在伴有痛风石为主要表现，治疗以降尿酸、改善关节炎症状为主。以血尿酸水平和中医证候积分为依据，可以选择单纯中医药治疗或中西医结合治疗：血尿酸水平＜540μmol/Ｌ且中医证候积分＜6分时，推荐使用单纯中医药治疗；血尿酸水平≥540μmol/Ｌ，或中医证候积分≥6分时，推荐使用中西医结合治疗。若单纯中医药治疗3个月未达标，则需改为中西医结合治疗。中西医结合治疗理念贯穿于治疗始终，以达维持稳定的血尿酸水平，减少痛风发作，减少合并症的发生的目标，有助于达到最佳疗效。

运用中医药独特的辨证体系治疗痛风及高尿酸血症已显现优势，《痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南》总结出中医药介入的时机及具体方式，提高中西医结合治疗痛风及高尿酸血症的医疗水平，对完善中西医结合诊疗指南的制定研究做出了尝试和探索。