安宁疗护试点调研之三：最后一程，最后一公里

本文转自：人民网

人民网 金慧慧 陈叶欣 实习生陈佳琦

“患者安宁，家属释怀。”

年仅15岁的女孩在首钢医院安宁疗护中心去世，家属没有不满，而是送锦旗表感谢。安宁疗护试点启动以来，疾病终末期患者有了去处，一些医院迎来新发展。

成效背后，一群有情怀的医护人员，为实现全生命周期更人性化的医疗服务积极求索。与此同时，收支失衡、人员流失、体系不完善等诸多问题也困扰着先“吃螃蟹”的医院。

安宁疗护如何走得更远？

经费从哪来？

试点以来，一些医院抓住契机，开展安宁疗护：三级医院致力于引领学科建设方向，二级医院在转型中谋生存，一级医院寻求差异化发展。部分医院因安宁疗护业务水平突出，知名度提升。

然而，北京、四川受访的10余家医院安宁疗护团队负责人均表示，其安宁疗护业务目前入不敷出。

多名相关负责人介绍，当前，医疗系统的收费和考评标准基于治愈性治疗，医疗费用按治疗项目收取，治愈率等是核心考评指标。而安宁疗护以照护为中心，治疗项目少，核心的人文关怀项目无法收费，也无法治愈患者。

“这个事可能很费钱。”当初向医院申请开展安宁疗护业务时，北京市海淀医院安宁疗护科主任秦苑强调。基于满足辖区居民需求的责任定位，2017年，海淀医院成立安宁疗护病房，设6张床位。随着需求增加，2022年，安宁疗护独立成科，床位增至50张。

海淀医院安宁疗护中心护士站。人民网 陈叶欣摄

秦苑介绍，医院将安宁疗护定位为公益科室，6张床位时每年补贴300多万元。床位增加后，这种模式已无法支撑科室发展。

2024年3月，在海淀区委协调下，海淀医院率先尝试非医疗服务项目收费，安宁疗护服务费每日200元，芳香治疗等服务按次收费。秦苑表示，执行新收费标准后，床位仍满员，“团队超负荷运转情况下，科室收支勉强持平，但这种现状不可持续。”

2024年11月，国家医保局发布《综合诊查类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，新增安宁疗护费，供各省医保局参考，制定全省统一价格基准。

“这对行业发展是很大支持。”秦苑表示，稳妥起见，海淀医院当初制定的收费标准低于成本。“定价能否覆盖成本，让科室活下来，至关重要。”

四川省德阳市属于第一批试点城市。为支持安宁疗护发展，2018年，德阳率先试行按床日付费，患者不再负担基本医保起付金额。2020年，德阳又试行非医疗服务项目收费，医院可以收取服务费。

德阳3家受访医院安宁疗护团队负责人均表示，非医疗服务项目一直未收费。德阳中西医结合医院安宁疗护病区副主任喻远凤表示，安宁疗护患者可选按床日付费或按病种分值（DIP）付费，由于这两种方式都有限额，覆盖不了医疗项目费用，非医疗服务项目无法再收取。

喻远凤对比发现，按床日付费更有利于多数患者，但会加重医院负担。按床日付费医保最高报销标准是320元，而患者实际产生的费用翻倍，差额由医院承担。

记者了解到，不少地方实际开展安宁疗护业务的医院少于注册数量，原因之一是收支失衡，难以为继。安宁疗护业务得以维持的大都依附肿瘤科、疼痛科或老年科等，成本共担；少数独立成科的，医院给予绩效倾斜。

为制定科学合理的医保政策，北京、四川等地卫健委、医保局等相关部门多次前往医院调研，进行数据测算。

“这不单是医学问题，应有更多力量参与。”北京清华长庚医院安宁疗护团队负责人路桂军认为，当务之急是整合资源。

如何留住人才？

“我也想做一个有情怀的人。”受先行者感召，2020年，喻远凤在北京参加了为期一周的安宁疗护研修班。她觉得老师讲得很好，但回来后发现，有些理念不知如何实践。

一位爷爷临终前想见孙子。在没有做好充分准备的情况下，孙子被爷爷的样子吓到。走出病房后，孙子对喻远凤说：“阿姨我怕。”她不知道如何安抚他，“当时我觉得好无助。”

2023年，她再次进京进修，觉得自己哀伤辅导及与患者和家属的沟通等能力都有很大提升。

这次学习也让她感受到团队的力量，医生、护士和社工等多学科团队一起服务一名患者，大家各展所长又相互补充。“我做不了的事可以找其他人，我解决了其他人解决不了的问题，是我的价值所在，我觉得能量满满。”

喻远凤的经历是很多医护人员的写照，短期的理论学习不足以培养合格的安宁疗护从业者。安宁疗护科室面临招人难、留人难困境。

由于鲜少医学院开设相关课程，不少安宁疗护科招聘人员时往往只能从其他专科“捡漏”，且需从零开始进行培训。即便是老大夫，也要至少半年培训及实操才逐渐转变理念。

受访者表示，目前的人才培养主要由安宁疗护业务突出的医院承担。“长远看，做好学科建设是破解人才困境的根本。”秦苑表示，缓和医疗学科涉及疾病全程、全疾病谱、全年龄段，属于医学分支，医疗和医学教育都需完备的配套体系，才能支撑安宁疗护长远发展。

即使找到理念契合的人，晋升又是一道关卡。秦苑表示，海淀医院安宁疗护科招募医护非常困难。

早在2021年，现任副主任李常红便属意安宁疗护科，但直到2023年，她成功晋升主任医师后才转入该科。

安宁疗护团队的医生来自老年科、全科等多个专业。李常红介绍，由于安宁疗护尚未建立专科，安宁疗护科医生评职称时没有对应的专业晋升通道。

德阳中西医结合医院的安宁疗护病房设在老年科。喻远凤是老年科副主任，评的是老年科的职称。由于接诊安宁疗护患者花费时间长，她的副主任医师评审卡在了接诊量上。“要求达到300个门诊、8000名患者。”她表示，按规定职称5年一聘，她8年才看诊4000名患者。

相较其他专科，安宁疗护问诊周详、沟通耗时，且患者住院周期长、病情变化大。“我们有医生调到别的科室值班，说宁愿在那管10人，也不愿在这管1人。”喻远凤说。

护理团队面临培养时间长、人员流动频繁难题。安宁疗护科培养一名年轻护士需2—3年时间，不少护士因压力大、待遇低离开。华西第四医院姑息医学科副主任邓茜透露，科室护士流动频繁，“我们的护士做着繁重的工作，拿着较低的工资，如何留人？”

华西第四医院姑息医学科交班会上，护士介绍患者情况。人民网记者 金慧慧摄

提供人文关怀和心理支持是安宁疗护的特色，医务社工承担重要任务。记者了解到，目前，有专职社工的安宁疗护团队是少数；多数医院与第三方机构合作聘用兼职社工，管理难度大；还有的是医护兼任社工，但往往分身乏术。

“医疗技术在进步，如果不能发挥好社工和志愿者作用，人文关怀则是很大的缺失，安宁疗护仍是瘸腿走路。”邓茜说。

怎么有效联动？

临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称安宁疗护。华西第四医院姑息医学科成立于1995年，30年间探索出一系列安宁疗护诊疗技术、指南和标准化临床路径。2018年，华西第四医院成为四川省安宁疗护教育培训中心。

难治性癌痛诊疗技术是一项重要培训内容。邓茜介绍，这是项成熟技术，随着培训规模扩大，被越来越多医院掌握。“我们正摸索谵妄治疗经验。这是生命末期患者的普遍症状，镇静用药难度大。”

“普惠性安宁疗护应设在二级和社区医院，这些医院就在居民身边，可及性更强。”邓茜认为，在安宁疗护三级联动体系搭建中，三级医院应主攻危急重症、开展教育培训、打造示范基地和指导下级医院，二级医院处理轻症，一级医院做末端临终关怀。

德阳肿瘤医院是家二级医院，2018年，三级医院德阳市人民医院以医联体形式与其共建德阳市安宁疗护中心，并提供医疗技术、质控标准和患者转诊。

“这体现了三级分诊制度的好处。”德阳市安宁疗护中心副主任刘祥峰介绍，中心大部分患者来自德阳市人民医院，对难治性疼痛和心理治疗等疑难问题，该医院给予技术指导。

第三批安宁疗护试点工作要求在医养结合机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展安宁疗护服务，鼓励发展居家安宁疗护。

对“新手期”的基层医院来说，用药限制和诊疗技术欠缺是两大瓶颈。

2022年，四川天府新区新兴卫生院正式开展安宁疗护服务。该院医养结合科科长彭霞表示，医院可以满足在院老年人和周边居民的安宁疗护需求，目前遇到的主要问题是，在基药比例制约下，安宁疗护所需药品采购受限。

“之前不敢接携带多管道的危重症患者，现在有了些底气。”成都市龙泉驿区龙华社区卫生服务中心医养结合分中心负责人钟崇鑫表示，上级医院的指导让他对安宁疗护未来发展充满信心，希望通过医共体解决用药限制问题，提高诊疗水平。

落叶归根是刻在国人骨子里的文化基因，居家安宁疗护回应了这一需求。

北京市石景山区金顶街社区卫生服务中心在首钢医院指导下开展居家安宁疗护，由于人手紧缺、上门成本高、缺乏规范等原因，服务患者有限。四川省什邡市南泉镇卫生院正申请安宁疗护家庭病床，规范上门服务流程、收费和报销标准，探索居家安宁疗护新模式。

首钢医院安宁疗护团队上门看望患者。人民网记者 金慧慧摄

多家医院安宁疗护团队负责人表示，实行三级联动后，一床难求的三级医院床位周转率加快，一二级医院床位利用率提高，越来越多有需求的患者享受到安宁疗护服务。

《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出，到2025年，试点市（区），每个县（市、区、旗）至少设立1个安宁疗护病区。

“如果可以这样死，我将会更好地活。”采访中，很多了解安宁疗护的医护、志愿者、患者及家属如是说。越来越多的人在路上，尽管很多问题待解，他们相信来日方长。

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