儿童炎症性肠病该如何治疗？

本文转自：桂林日报 □唐婷（桂林市中西医结合医院内三科）

儿童炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种特殊的肠炎，指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病。包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。

儿童IBD是一个慢性疾病，反复发作，时轻时重，需长期治疗，治疗目标为：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，促进生长发育，改善患儿生存质量，将药物不良反应维持在最低水平。因此，儿童IBD的治疗方案包括诱导缓解和维持缓解两个方面。对于初诊或复发的患儿，首先应进行诱导缓解，成功诱导缓解后，再进行维持缓解治疗。根据病情变化及时调整治疗方案，包括药物剂量及药物种类。

儿童IBD的治疗方法主要为营养治疗、药物治疗和手术治疗。

一、营养治疗

营养治疗在IBD多学科管理中起着重要的作用，可防治营养不良，促进儿童生长发育和预防骨质疏松症，成为各个阶段IBD患儿不可缺少的临床治疗措施之一。

（一）肠内营养治疗和膳食引入

全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）是指回避常规饮食，将肠内营养制剂作为唯一的饮食来源。EEN可作为轻中度儿童CD诱导缓解的一线治疗方案。

EEN相比糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等药物治疗，风险更小，可诱导急性活动期IBD缓解，但不能单纯用来维持缓解。EEN疗程建议6～12周，随后在2～4周内逐步引入低脂少渣食物。根据患儿耐受情况，可每隔3～4天引入一种简单有营养易消化的安全食物，逐渐再转为正常饮食，但需避免高脂、精糖类和粗纤维等不易消化食物。在食物引入过程中，如获得有效的体重增加可考虑逐渐减量最后停用肠内营养。对于存在孤立口腔溃疡或肛周病变患儿，不推荐EEN用作诱导缓解的治疗。

（二）肠外营养

不推荐肠外营养作为IBD的首选营养支持方式，肠外营养仅用于肠内营养禁忌或肠内营养不耐受情况下短暂使用或补充性使用。

（三）维生素、微量元素

定期监测与营养相关的实验室指标，尤其是维生素D、锌、钙、叶酸等，根据检测结果给予针对性补充治疗。

二、药物治疗

主要的药物包括氨基水杨酸制剂（5-aminosalicylic acid，5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂，对难治性CD可选用沙利度胺。

（一）氨基水杨酸制剂（5-aminosalicylic acid，5-ASA）

口服制剂包括柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪，直肠用药制剂为5-ASA灌肠剂和栓剂。

（二）糖皮质激素

适应证为：（1）儿童UC的诱导缓解，包括中重度活动期UC及轻度活动期UC对5-ASA无效者。（2）适用于中、重度活动性CD的诱导缓解治疗。

（三）免疫抑制剂

1.嘌呤类制剂：应用于儿童IBD的免疫抑制剂主要为嘌呤类制剂，嘌呤类制剂包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）或巯嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）。

2.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：若硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑应用MTX维持缓解。

3.其他：沙利度胺可用于CD合并结核分枝杆菌感染及儿童难治性CD。

4.生物制剂：国外有多种生物制剂用于儿童CD，如英夫利西单克隆抗体（单抗）（infliximab，IFX）、阿达木单抗等，目前在国内获批在临床应用的仅有IFX。适应证为：中重度活动期CD的诱导和维持缓解治疗；激素耐药的活动性CD的诱导缓解治疗；瘘管性CD；有严重肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病等）的CD；存在高危因素的患儿；作为重度UC的“拯救”治疗。

三、手术治疗

CD外科手术指征为：（1）出现肠梗阻、腹腔脓肿、瘘管形成、急性穿孔、大出血等并发症时；（2）癌变；（3）内科治疗无效、疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者。UC的手术治疗大多作为“拯救”治疗，但对中毒性巨结肠患儿一般宜早期实施手术。全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术是UC患儿首选的手术，尤其是J-pouch。在转换治疗前应与外科医师和患儿密切沟通，权衡手术治疗的利弊，视具体情况决定。

每个患儿具体治疗方案的制定要结合临床表现、并发症、合并症、检查检验结果、内镜下病变的严重程度以及疾病累及部位等因素进行综合评估后做出个体化选择。