曹县青菏社区卫生服务中心：抓好家医签约和基本公卫

记者 王保珠

近年来，曹县青菏社区卫生服务中心以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，以全民健康信息平台和信息化建设为支撑，以医疗技术水平和管控服务能力为保障，以“管理融合、队伍融合、服务融合、绩效融合、信息融合、科室融合”促进“医防融合”，实现慢性病“防、治、管、教”四位一体（防：做实免费体检、高危人群筛查等；治：做好临床治疗、定期回访和用药管理，严格落实基层首诊、双向转诊、远程会诊制度；管：利用基本公共卫生服务慢性病管理系统，加强对慢性病管理的质量控制；教：通过健康教育、慢性病科普宣讲等，提升群众健康素养），为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，有力提升了群众的获得感和满意度。

一、管理融合。中心成立医防融合工作领导小组，由院长任组长，全面负责推进医防融合改革；分管院长任副组长，协助组长开展工作，统筹有关组织架构、实施方案、推进计划、绩效分配、流程设计等，建立协调和保障机制；院委会成员任组员，负责推进医防融合具体工作的全面落实。调整院委会班子分工，一个班子成员分管一个临床科室、带领一个家庭医生签约服务团队，打通机构内部顶层管理融合的壁垒。针对16个家庭医生签约团队共同开展的老年人、高血压、糖尿病、中医药健康管理、居民健康档案和家庭医生签约服务等6个项目，设置了6名专职负责人，具体负责项目的指导培训、质量控制等，严格保证服务质量。

二、队伍融合。将中心86名医务人员和乡村医生组建为16个家庭医生签约服务团队，每个团队由全科医生、责任护士、公共卫生人员和乡村医生组成，结合“省派业务院长”、“对口支援专家”和上级专业机构的专业服务团队，定期入村入户开展家医签约、履约、健康咨询、免费体检和健康指导等服务。

三、服务融合：在中心门诊大厅设置“健康驿站”，为患者提供筛查、建档、随访、预约、项目宣传、健康教育等国家基本公共卫生服务、生命体征测量及分诊工作；每个“家庭医生工作室”配备一名公卫人员，协助家庭医生开展高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务；建设“高血压智慧门诊”，通过建立区域智慧管理体系，运用信息技术，建立连接多种检测设备的诊疗及随访网络，打造标准化的技术平台，使高血压患者管理规范化、智慧化；通过国家级、省级、县级三个“远程会诊”系统和县人民医院搭建的远程心电、远程影像平台，可预约解放军总医院、中日友好医院、北京协和医院、山东省立医院、齐鲁医院、曹县人民医院等上级医院的专家，满足各类人群的远程诊疗需求；在村卫生室设置“家庭医生工作站”，家医服务团队定期提供预防保健、常见病多发病的诊疗和转诊、慢性病康复和健康管理、签约履约等一体化服务。通过“服务融合”，实现公共卫生服务和基本医疗服务的有效衔接，为辖区群众提供高质量、高水平、连续性的卫生健康服务。

四、绩效融合：家庭医生的绩效均由医疗服务和公共卫生服务两部分构成。在指标设计上，医疗部分的绩效设置了门诊人次、出院人次、签约居民门诊就诊率、预约诊疗、上门出诊、医疗质量和患者满意度等指标；公共卫生部分的绩效设置了项目服务数量和质量、规范化管理率、签约率、知晓率、满意度等指标。在考核方式上，采取“二级管理、自主分配”的方式，形成中心对团队、团队对成员的二级考核体制；在中心的监督下，充分尊重团队长的人事、用工和分配权。

五、信息融合：近年来，曹县青菏社区卫生服务中心积极参与县全民健康信息平台建设，HIS、LIS、PACS、EMR等系统逐一上线，稳步推进，使信息网络覆盖到每个部门、渗透到诊疗的各个环节，在助力提升患者服务、优化诊疗流程、提供临床决策支持、提高医疗质量和安全、合理配置医护资源等方面已初见成效，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。2020年起，使用智慧公卫体检车入村开展65岁以上老年人免费查体，为公共卫生服务人员和家庭医生签约服务团队配备了智慧随访包，达到下乡随访数据实时上传的目标，基本公共卫生服务已基本达到“无纸化办公”目标；居民可通过扫描身份证和识别二维码完成全程体检，结果自动写入电子健康档案，家庭医生可与签约居民、专科医生、上级医院互动交流，医疗信息和公共卫生信息互通调阅。已实现诊间签约、线上支付、线上转诊、居民健康档案查询、医疗公卫互联互通等智慧化建设目标。

六、科室融合：2021年3月，曹县青菏社区卫生服务中心积极响应山东省卫健委下发的《关于开展三高共管、六病同防、医防融合慢病管理试点工作的通知》，整合公卫科、临床科室、康复科、信息科、健康驿站等资源，与信息公司联合打造了三高智能管理系统，该系统能提供身高体重、血压心率、血糖血氧、血红蛋白、血脂、腰臀围、中医体质辨识、健康数据分析、报告推送、健康教育等全方位服务，极大地方便了来院患者享受智能化体检服务。针对在基本公共卫生服务和家庭医生签约服务中发现的三高患者，中心三高基地与各临床科室、特色专科分工协作：三高基地负责三高患者的初诊、健康教育、随访管理和高危人群干预等，临床科室和特色专科负责为三高患者制定个性化治疗方案，并提供治疗和康复、做好并发症筛查和其他合并疾病监测。通过建设三高基地，切实提高三高患者的发现、治疗、管理规范化水平，努力实现三高患者全过程、全周期健康管理，同时有效提升中心的社会效益。

曹县青菏社区卫生服务中心通过“管理、队伍、服务、绩效、信息、科室”六融合，将“医防融合”理念融入到了医疗服务和基本公共卫生服务项目实施的全过程，形成了“未病早预防，小病就近看，大病能会诊，慢病有管理，转诊帮对接”的医防融合体系，促使以疾病治疗为中心向以健康管理为中心的转变，切实发挥了群众“健康守门人”作用。