意外险理赔和收入挂钩？北京金融法院：保险人未尽说明义务 免责条款无效 2025-06-13

中国消费者报报道（记者聂国春）几年前，齐某为自己投保了一份百万意外险，结果保险期间齐某遇害。齐某法定受益人查某向某保险公司申请理赔却起了纠纷。起诉之后，一审法院依据保险产品的特别约定条款——以被保险人投保前个人年收入作为标准划分不同的理赔金额档次，仅判某保险公司赔偿35万余元。查某不服一审判决，提起上诉。近日，北京金融法院终审认定，该保险公司未对该特别约定条款尽说明义务，约定不生效，应向齐某法定受益人查某赔付150万元。

意外险理赔引发纠纷

“最高赔付150万元！”几年前，齐某看到网络平台的这个宣传，于是每个月花十几块钱投保了一份，并连续3年续保。在第三年保险期间，齐某因感情纠纷遇害。随后，其母查某向某保险公司申请理赔。

保险公司辩称，齐某在遇害过程中存在挑衅及互殴行为，不属于意外险的赔偿范围。即便法院认为其应当承担保险责任，亦应当按照特别约定条款3中约定的“以被保险人投保前个人年收入作为标准划分不同的理赔金额档次”条款认定应当承担的保险责任金额。

一审法院认定本案属于意外险赔偿范围，保险公司负有赔偿责任。根据特别约定条款3，被保险人年收入低于15万元时，最高理赔金额为年收入的10倍。由于齐某收入不稳定，很多收入通过微信转账完成。一审法院审查并结合齐某的年收入水平情况后，酌定保险公司赔付保险金351280元。查某不服一审判决，提起上诉。

北京金融法院经审理后认为，意外险是否理赔，应具体分析“突发、外来、非本意、非疾病”四要素，不应当然排斥刑事遇害事件，本案属于案涉意外险的赔付范围。

新承保人应尽说明义务

北京金融法院经审理查明，齐某投保的是同行业续保产品，根据平台规则，该款产品逐年更换承保保险公司。齐某在平台投保前两年的承保主体均为其他公司，第三年才更换为某保险公司。虽然续保产品仍用的是原来的保险条款，但承保主体却发生了变化。

据了解，同行业续保在互联网平台投保中较为常见，多适用于短期、灵活的保险产品，如百万医疗险、车险以及短期意外险等。不过，本案主审法官指出，续保不等于续期。

“续期是指保险合同在原有条款和条件下自动延长保险期限的行为，而续保则意味着重签合同。”该法官说，续保合同并不宜认定为原保险合同的继续，而是独立的新合同，因为续保合同具有新的合同编号、新的保险期间，同行业续保产品更是更换了承保的保险人。所以，虽然前后保险条款、保费数额未发生变化，保险期间也都是延续无停顿的，但当事人之间形成的合意内容已经发生实质性变更。

保险公司称，保险人已经通过弹窗勾选的方式进行提示告知，且本案系续保产品，保险条款内容与之前一致，投保人应当知晓相应免责条款内容。查某则表示，因齐某投保的是续保产品，系平台直接扣费，合同就成立了，投保过程中保险公司并没有强制阅读相关条款。

那么，保险人是否尽到说明义务？北京金融法院认为，保险人的提示义务是法定义务，属于先合同义务。投保人是否为续保用户，是否已知悉保险条款、是否已理解免责事由，都不是保险人履行提示义务的前置条件。另一方面，同行业续保合同并非旧合同的延续，系基于新的投保行为而签署保险合同，保险公司的核保责任、投保人如实告知、保险公司免责提示告知均应以新单投保标准执行。因此，保险公司主张投保人系续保用户，其应当知晓并理解保险条款的内容，故保险人无须履行提示说明义务的说法缺乏依据。

北京金融法院指出，特别约定条款系在被保险人方面设定承保条件，进而减轻保险公司的赔付责任，实质为格式免责条款，保险公司应承担提示说明义务。现有证据不足以证明该保险公司在续保时针对特别约定条款3进行过提示告知，因此该条款不生效。据此，该院在二审判决中支持了查某要求支付150万元赔款的诉讼请求。

法官说法：网上投保切莫一投了事

法官提醒说，投保人在互联网平台上投保短期、灵活的保险产品，切莫一投了事，续保时还是要重点关注新保单的内容，包括新的承保公司、新的保险期限、免责条款等相关内容，并慎重作出续保选择。保险公司也应注意，在同行业续保的情况下，即便新保险合同与前者内容一致，亦应当按照新单的标准执行核保、履行提示告知等保险人相关义务，否则应承担对己不利的法律后果。