东莞康怡护理院起火致4死调查报告：氧气泄漏加速燃烧，现场喷淋没有水

2024年4月4日4时许，位于广东东莞万江社会福利中心内的东莞康怡护理院发生火灾事故，引起外界广泛关注。

近日，东莞市人民政府官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。据《调查报告》披露，该事故过火面积约20平方米，造成4名老人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失251.1316万元。

经调查认定，该事故的起火原因为东莞康怡公司303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。此外，涉事公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房并安装了氧气管道，供氧装置末端被烧损后氧气泄漏，形成富氧效应，加快了火灾燃烧速度。

起火的303房间平面图

东莞康怡公司法定代表人兼总经理陈志威，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，调查组建议移送司法机关处理。

刚启用20天即发生火灾

东莞康怡护理院位于东莞市万江街道的万江社会福利中心1号社会福利中心内，由东莞康怡公司运营。东莞康怡公司是东莞在养老服务等方面一家较为知名的企业。

澎湃新闻此前报道，在火灾事故发生前不久，该养老院进行了消防演练，后投入使用。

据《调查报告》披露，东莞康怡公司使用首层局部作为办公室，二层为餐厅、功能室、老年人休息室，三、四层为办公室、疗养房，六、七层为疗养房，疗养区设置病人使用的医用中心供氧系统。

2024年3月9日，万江社会福利中心举行消防应急疏散演练。3月14日，万江社会福利中心启用。3月14日至4月3日，服务对象167人陆续入住东莞康怡公司院区。

此次火灾事故发生于东莞康怡公司三层。

经火灾现场勘验，303房间内自西向东（即从房门至房间窗台）放置3张护理床，分别为7号床、8号床、9号床。现场痕迹特征表明，现场火势以9号床东侧中部为中心向四周扩散蔓延。

该事故共造成4人死亡、9人受伤，造成直接经济损失251.1316万元。经鉴定，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。

303房间烧毁现场

《调查报告》指出，起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。

通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。

事发时的监控画面

对于火灾蔓延原因，《调查报告》认为，1、东莞康怡公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。

2、火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。

3、三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

监管失责、巡查不力

《调查报告》显示，据调查，东莞康怡公司在发生火情时工作人员未第一时间佩戴防护用品扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；未有效组织人员疏散；消防控制室无人值班值守；消防控制系统调为手动状态，未人为启动，事发现场自动喷水灭火系统管道无水。经评估，东莞康怡公司应急救援处置不当。

经评估，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。

据《调查报告》，在此次事故中，万江街道住房和城乡建设局、东莞市住房和城乡建设局、万江街道卫生健康局、东莞市卫生健康局、万江街道公共服务办、东莞市民政局、东莞市消防救援支队万江大队、东莞市消防救援支队、万江街道党工委、办事处、万江街道谷涌社区等部门存在监管失责、巡查不力等问题。

如万江街道住房和城乡建设局未认真履行建设工程质量安全监管职责。2023年9月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管；未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况；2024年4月2日，未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。

万江街道卫生健康局未认真履行行业安全监管工作职责。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，对东莞康怡公司未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；自东莞康怡公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。

火灾发生前不久，万江社会福利中心才投入使用。截图 来源：事故调查报告

多家涉事企业及人员被处罚

调查组认为，东莞康怡公司未依法履行消防安全主体责任，未采取技术、管理措施，未及时消除重大事故隐患，建议东莞市应急管理部门依法进行处理；违规报建、违法发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理；未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，建议由东莞市卫生健康部门依法进行处理。

调查组表示，东莞康怡公司法定代表人兼总经理陈志威，未履行有关安全生产工作职责，未及时发现并消除重大事故隐患，未保证安全生产设施和安全生产条件符合国家规定，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。同时，东莞康怡公司业务院长李某娟、三层护士长李某群，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。

此外，调查组建议，对海威公司等公司及其从业人员由东莞市应急管理部门、住房和城乡建设部门、消防救援部门等进行处罚。

调查组表示，对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移送市纪委监委追责问责组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。

调查组还建议，责令万江街道党工委、办事处向东莞市委市政府作出深刻检查，认真吸取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处；责令万江街道住房和城乡建设局、卫生健康局、公共服务办、消防救援大队、谷涌社区向万江街道办事处作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作；责令东莞市住房和城乡建设局、东莞市卫生健康局、东莞市民政局、东莞市消防救援支队向东莞市人民政府作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作。